Jak měřit pokrok v psychoterapii: Sebehodnocení, dotazníky a klinické škály

Stojíte před klientem, který říká: „Myslím, že je to lepší.“ Ale opravdu? Jak víte, jestli se skutečně pohybuje vpřed, nebo jen sedí na místě? V psychoterapii není pokrok vždy vidět na první pohled. Někdy se změny dějí pomalu, jindy se klienti zpět vracejí - a terapeut to může přehlédnout. To je přesně ten moment, kdy měření pokroku přestává být volitelné a stává se nezbytné.

Proč měřit vůbec?

Mnoho terapeutů věří, že intuice stačí. „Cítím, jestli klient dělá pokrok,“ říkají. Ale studie, které analyzovaly tisíce případů, ukazují jinak. Terapeuti předpovídají neúspěch terapie pouze s 30% přesností. Zatímco systémy založené na datech - jako jsou sebehodnocení nebo klinické škály - dosahují přesnosti až 80%. To znamená: bez měření přehlížíte tři z pěti klientů, kteří by mohli být na cestě k lepšímu výsledku, ale nevíte o tom.

Co když klient přijde každý týden a říká „všechno je stejné“? Možná vlastně dělá pokrok - jen ho nevidíte. Nebo naopak: klient se zdá být „v pohodě“, ale jeho vnitřní napětí roste. Bez dat to nezjistíte. Měření pokroku není o tom, že terapeut „kontroluje“ klienta. Je to o tom, aby oba měli společný kompas. Když klient vidí, že jeho skóre z dotazníku se pomalu zlepšuje, začne věřit, že to má smysl. A to je přesně to, co zvýší úspěšnost terapie až o 65 %.

Co se používá? CORE-OM, ORS a další nástroje

Nejrozšířenější nástroje v Evropě a také v Česku jsou CORE-OM a ORS. CORE-OM má 34 položek a měří čtyři oblasti: problémy, funkce, vztahy a bezpečí. Klient vyplňuje dotazník před každým sezením, hodnotí každou položku na škále od 0 („vůbec ne“) do 4 („vždy“). V české verzi, kterou přizpůsobili Juhová a kol. v roce 2018, má tento dotazník vnitřní spolehlivost 0,92 - což je výborné. Znamená to, že pokud klient řekne, že se cítí zanedbávaný, pravděpodobně to skutečně cítí.

ORS - Outcome Rating Scale - je jeho rychlým bratrem. Má jen čtyři otázky: jak se cítí individuálně, ve vztazích, ve společnosti a jak celkově funguje. Každá odpověď je na 10-bodové škále. Vyplnění trvá méně než dvě minuty. V praxi to znamená: klient přijde, sedne si, vyplní ORS na tabletu, a terapeut už ví, jestli přišel z klidu, nebo z krize. Většina terapeutů v Česku tohle nezná - pouze 28 % systematicky používá takové nástroje. Ale ti, kteří ano, vidí výraznější změny u svých klientů.

Ještě je tam SRS - Session Rating Scale. Ten se vyplňuje na konci sezení a měří, jak se klient cítil v terapii: byl slyšen? Cítil se v bezpečí? Cítil, že terapeut rozumí? Tyto nástroje nejsou jen „formality“. Jsou to měřidla, která ukazují, kde terapie „zakousne“ - a kde ji je třeba přizpůsobit.

Co dělat s těmito čísly?

Měření není k ničemu, když se data jen sbírají a neanalyzují. První pravidlo: prohlížejte výsledky před každým sezením. Nejen tak, abyste je „vyplnili“, ale abyste je četli. Když se skóre ORS náhle sestoupí o 3 body - to není náhoda. To je varování. Možná klient měl špatný den, možná se něco zhoršilo. A nebo - a to je důležité - možná se zhoršil váš vztah. Klient se cítí nepochopený, ale neříká to. Dotazník to řekl za něj.

Nejlepší terapeuti tyto čísla používají jako výchozí bod pro rozhovor. „Vidím, že tvé skóre na vztazích kleslo o dva body. Co se stalo?“ Tímto způsobem se otázka nezdá jako „kontrola“, ale jako „vstup do hledání“. Klient se cítí viděný. A to je přesně to, co v psychoterapii dělá rozdíl.

Co když se skóre zlepšuje? Pak to můžete označit jako úspěch. „Týden co týden roste tvé skóre na bezpečí. Co se děje jinak? Co ti to umožňuje?“ Tímto způsobem se klient nejen „vylepšuje“ - začíná pochopovat, jak to dělá. A to je největší síla terapie: když klient přestane být pasivním příjemcem a stane se aktivním tvůrcem svého zlepšování.

Idiosynkratické metody - když standardní škály nestačí

Některé problémy nejdou změřit škálou. Klient s anorexií nemůže být „vyléčen“ jen proto, že jeho CORE-OM skóre kleslo. Pro něj je kritériem úspěchu: „Schopnost sníst jablko bez panického útoku.“ To je jednoduché, ale hluboké. A právě takové cíle jsou nejúčinnější.

21 % českých terapeutů používá individuální metody - kde klient sám definuje, co pro něj znamená „pokrok“. A to je výhoda: tyto cíle jsou autentické. Když klient řekne: „Chci být schopen říct svému otci, že jsem na něj hněvnej,“ - to je cíl, který ho motivuje. Standardní škály to nechytí. Ale když ho spojíte s ORS - například měříte, jak se cítí ve vztazích - můžete vidět, jestli se blíží k tomuto cíli.

Hybridní přístup - standardní škály + individuální cíle - je nejúčinnější. Podle studií zvyšuje zapojení klienta o 42 %. Klient nejen vyplňuje dotazník - říká: „Tohle je moje věc. Tohle je to, co chci změnit.“ A to je základ všech úspěšných terapií.

Proč to v Česku nefunguje lépe?

Většina terapeutů ví, že měření pomáhá. Ale dělají to jen zřídka. Proč? Tři hlavní důvody.

První: čas. Vyplnění dotazníku, jeho zpracování, analýza - to trvá. A terapeuti jsou přetížení. Většina z nich nemá asistenta, který by tyto úkoly převzal. Řešení? Přesunout vyplňování na čekárnu. Nebo použít mobilní aplikaci. V Česku už existují systémy, které fungují na telefonu - klient vyplní dotazník doma, nebo na cestě. Compliance roste o 25 %.

Druhý: technika. Některé systémy, jako MyOutcomes nebo FIT-Outcomes, jsou výborné - ale mají cenu 50-200 dolarů měsíčně. Veřejné instituce nemají na to rozpočet. 67 % z nich říká: „Nemáme peníze.“ A to je tragédie. Měření pokroku by mělo být standardní součástí veřejné péče, ne luxusním doplňkem.

Třetí: odpor. Někteří terapeuti cítí, že měření „zneužívá“ terapii. „Nemůžu měřit lidské srdce čísly,“ říkají. Ale nejde o to, aby se měřil „srdce“. Jde o to, aby se měřil pokrok. A pokud klient říká, že „je to lepší“, ale skóre říká jinak - co pak? Měření není nástroj pro kontrolu. Je to nástroj pro větší přesnost. Když terapeut vidí, že jeho „intuice“ selhala, může se přizpůsobit. A to je zodpovědnost.

Co se děje v Česku - a co přijde?

V Česku se věc pomalu mění. V roce 2022 byla spuštěna česká verze systému MyOutcomes.com v kolaboraci s ČVUT. V roce 2023 Ministerstvo zdravotnictví plánuje pilotní provoz systému měření kvality psychoterapie ve veřejném zdravotnictví - založeného na CORE-OM a ORS. To je první krok k tomu, aby měření pokroku nebylo jen pro soukromé terapie, ale pro všechny.

Školení existují - Středisko SVAP nabízí 16hodinový kurz za 3 500 Kč. Každý rok ho absolvuje přes 80 terapeutů. To je málo, ale růst je zde. A s ním přichází nová generace - terapeuti, kteří se učili měřit od začátku. Ti už nevidí dotazníky jako „zbytečnou práci“. Vidí je jako nástroj, který jim pomáhá být lepší.

Do roku 2030 podle odborníků 90 % terapeutů použije nějakou formu systematického měření. Proč? Protože platby budou záviset na výsledcích. Ne na tom, kolik sezení jste měli, ale na tom, jestli klient byl lepší. To je budoucnost. A ona už začíná.

Co můžete udělat hned teď?

Nemusíte čekat na ministerstvo. Můžete začít dnes.

1. Vyberte si jednoduchý nástroj - například ORS. Je zdarma ke stažení online.
2. Vysvětlete klientovi: „Chci ti pomoci sledovat, jak se ti daří. Vyplníš pár otázek před každým sezením. Nejsou to testy - jsou to nástroje pro nás oba.“
3. Vyplňte je před sezením. Prohlédněte si výsledky. Zeptejte se: „Co si o tom myslíš?“
4. Nezapomeňte: když se skóre zhorší, neříkejte: „Co se stalo?“ Řekněte: „Vidím, že se něco změnilo. Co se stalo mezi námi?“

Nejde o dokonalost. Jde o pravidelnost. I když jen 50 % klientů vyplňuje dotazníky - to je víc než nula. A pokud klienti vidí, že jejich pokrok je vidět, začnou se více zapojuvat. A to je to, co všechno mění.