Jak měřit pokrok v psychoterapii: Sebehodnocení, dotazníky a klinické škály

Stojíte před klientem, který říká, že se cítí lépe, ale nevíte, jestli je to pravda. Nebo se naopak zdá, že se vůbec neposunul - a přesto vás dotazuje, jestli terapie má smysl. Jak to poznat? Jak vědět, jestli to, co děláte, funguje? To není otázka o tom, jestli máte talent nebo zkušenosti. To je otázka o tom, jestli máte data.

Proč měřit pokrok vůbec potřebujete

Mnoho terapeutů věří, že intuice stačí. Že cítí, když klient přechází z tísně do klidu, když se začíná otevírat, když se něco změní. A ano, intuice má svou hodnotu. Ale studie Michaela J. Lamberta z Brigham Young University ukazují, že terapeuté předpovídají, zda terapie selže, jen s 30% přesností. Když použijete jednoduchý dotazník, který klient vyplní před každým sezením, přesnost stoupne na 80%. To není drobný rozdíl. To je rozdíl mezi tím, abyste klienta nechali ztrácet čas, a tím, abyste mu pomohli opravdu zlepšit život.

Nejde o to, že byste měli přestat věřit svému pocitu. Jde o to, abyste ho doplnili o faktické informace. Když klient řekne: „Nic se nezměnilo“, ale jeho skóre na dotazníku stouplo o 2 body za poslední tři týdny, můžete mu říct: „Všiml jsem si, že se vaše úzkost při setkávání s lidmi snížila - a to je skutečný pokrok. Pamatujete, jak jste to popsal před měsícem?“ Tím převádíte terapii z abstraktního rozhovoru do konkrétního, viditelného procesu.

Co se používá: CORE-OM a ORS

V České republice se nejčastěji používají dva nástroje: CORE-OM a ORS. Oba jsou přeloženy a ověřeny pro českou populaci. CORE-OM má 34 otázek a hodnotí čtyři oblasti: problémy a příznaky, funkce ve vztazích, funkce v životě a bezpečnost. Vyplňuje se na 5-bodové škále, časové okno je posledních 7 dní. Jeho spoľahlivost je vysoká - Cronbachova alfa 0,92. To znamená, že pokud byste ho dal 100 lidem, výsledky by se lišily jen málo, a to i když by se vyplňoval v různých dnech. Je to nástroj pro hlubší analýzu.

ORS je jeho protějšek - krátký, rychlý, praktický. Má jen čtyři otázky: jak se cítíte jako jednotlivec, jak fungují vaše vztahy, jak se daří ve společnosti a jak se cítíte celkově. Každá odpověď je na 10-bodové škále. Celý dotazník vyplníte za 90 sekund. Výsledek se zakreslí do grafu, který ukazuje, jestli jste na cestě k zlepšení, nebo jestli se blížíte k riziku selhání.

Většina terapeutů v ČR ještě tyto nástroje nepoužívá. Podle výzkumu Šťastného a Vondráčka z roku 2019 jen 28 % českých terapeutů je pravidelně používá. Na Západě je to 58 %. Proč? Čas. Náklady. Nejistota. Ale když se podíváte na výsledky, je to jako odmítnout termometr, protože vás trápí, že musíte měřit teplotu.

Co říkají data - a co ne

Když klient vyplní ORS před každým sezením, systém automaticky vytvoří trajektorii. Většina lidí začíná v nízkém bodě - třeba 20/40. Pokud je terapie účinná, skóre postupně stoupá. Pokud se skóre zastaví nebo klesne, systém upozorní: „Klient je v riziku.“ Tady začíná skutečná práce. Ne že byste museli hned změnit přístup. Ale můžete se zeptat: „Co se změnilo od minulého týdne?“ „Cítíte se nějak jinak?“ „Něco vás v poslední době vyčerpává?“

Naopak, když klient říká: „Nic se nezměnilo“, ale jeho skóre stouplo o 3 body, můžete mu ukázat graf a říct: „Vidíte? Tady jste výrazně zlepšil. To je důležité. A co se stalo, že jste se cítil lépe?“ Tím převádíte terapii z pasivního vyprávění do aktivního spolupráce. Klient se stává partnerem, ne jen objektem.

Někteří terapeuté říkají: „Ale můj klient má komplexní problém - tady nejde o to, jestli má lepší vztahy nebo se cítí lépe. Jde o to, jestli se naučí žít s tím, co je.“ To je pravda. A proto existuje třetí přístup - idiosynkratické měření. Klient si sám definuje, co pro něj znamená pokrok. Například: „Chci sníst jablko bez panického útoku.“ Nebo: „Chci zavolat matce bez toho, abych se cítil vinen.“ Tento přístup je obzvláště silný u klientů s anorexií, PTSD nebo chronickými stavy. A není to proti standardizovaným škálám - je to doplněk. Kombinujete oba. CORE-OM vám říká, jestli je všechno v pořádku. Idiosynkratický cíl vám říká, jestli to, co klient opravdu chce, se děje.

Technické překážky a jak je překonat

Největší problém není technologie. Je to lidé. Klienti nevyplňují dotazníky. V průměru 15-20 % klientů je pravidelně ignoruje. Proč? Zapomínají. Nechápou význam. Považují to za „školní úkol“. Řešení je jednoduché: personalizujte proces. Pošlete připomínku emailem nebo SMS. Umožněte jim vyplnit dotazník na čekárně, na tabletu. Vysvětlete jim: „Tento dotazník mi pomůže lépe pochopit, co pro vás znamená zlepšení. A já ho budu vidět před každým sezením.“

Terapeuti se bojí, že to zabere čas. Ale když se podíváte na statistiky, ti, kteří tráví před sezením 5 minut analýzou dat, mají o 42 % vyšší šanci, že klient bude zapojený. A když klient ví, že jeho pokrok je vidět, je motivovanější. Výzkum ukazuje, že 76 % terapeutů pozoruje, že klienti jsou více zapojení, když vidí svůj pokrok na grafu.

Technické systémy jako MyOutcomes nebo FIT-Outcomes stojí 49-199 USD měsíčně. V ČR to může být překážka, zejména pro veřejné instituce. Ale existují i zdarma verze - například jednoduché Google Formuláře s automatickým vykreslením grafu. Stačí základní znalost Excelu. Nejde o to, mít nejlepší software. Jde o to, mít pravidelný systém.

Co se děje v Česku - a kam směřujeme

V České republice se měření pokroku rozvíjí pomalu. Podle Asociace psychologických poraden ČR pouze 32 % soukromých terapeutů a 19 % veřejných institucí ho používá. To je méně než většina evropských zemí. Hlavní překážky: nedostatek financí, nedostatek školení, odpor k „mechanickému“ přístupu.

Ale změny přicházejí. V roce 2023 Ministerstvo zdravotnictví plánuje pilotní zavedení systému měření kvality psychoterapie v rámci veřejného zdravotnictví - založeného na české adaptaci CORE-OM a ORS. Ústav biologie a lékařské techniky ČVUT spustil českou verzi MyOutcomes.com. A v roce 2024 má začít integrace těchto dat do elektronických zdravotních záznamů. To znamená, že terapeut nebude muset ručně zadávat data. Vše bude přicházet automaticky.

Na horizontu je i umělá inteligence. Systémy jako CelestHealth už předpovídají riziko selhání terapie s 78 % přesností. To neznamená, že počítač rozhodne, co dělat. Znamená to, že vás upozorní: „Tento klient má 80% šanci, že se v následujících týdnech zhorší. Zkontrolujte jeho poslední skóre.“

Co dělat dnes - krok za krokem

Nechcete-li čekat na státní systémy, můžete začít dnes:

1. Vyberte si jeden nástroj. Začněte s ORS. Je jednoduchý, rychlý, a výsledky jsou okamžitě viditelné.
2. Vysvětlete klientovi, proč to děláte. Neříkejte: „Musíme to vyplnit.“ Řekněte: „Chci vám pomoci lépe pochopit, jestli se něco mění. A když se změní, chceme to využít.“
3. Ukažte mu graf. Před každým sezením ho vytiskněte nebo ho zobrazte na tabletu. Zeptejte se: „Co si o tom myslíte?“
4. Přidejte jeden idiosynkratický cíl. Zeptejte se: „Co byste si přál, aby se stalo, kdybychom řekli, že terapie byla úspěšná?“ Zapište to. Měřte to.
5. Analýzujte data před každým sezením. Stačí 5 minut. Nejde o to, aby to bylo dokonalé. Jde o to, aby to bylo pravidelné.

Nejde o to, abyste se stali statistiky. Jde o to, abyste se stali lepšími terapeuty. Když víte, kde klient je, a víte, kam směřuje, můžete mu pomoci skutečně dojít tam.

Co se stane, když to neuděláte?

Když nebudete měřit, budete pracovat ve tmě. Budete se spoléhat na to, co vám klient řekne - a to může být výsledek jeho nálady, ne skutečného pokroku. Budete se spoléhat na to, co si myslíte - ale intuice je slabá, když jde o složité psychické procesy. A klienti to cítí. Když nevidí žádný pokrok, ztrácejí důvěru. A když se zhorší, nevíte, proč.

Terapie není magie. Je to proces. A procesy se měří. Ne proto, že bychom chtěli „kvantifikovat duši“. Ale proto, že chceme, aby každý klient dostal to, co potřebuje - a abyste vy, jako terapeut, věděli, jestli mu ho dáváte.