Když člověk trpí závislostí na alkoholu a zároveň má deprese, není to jen dvě problémy vedle sebe. Je to jeden komplikovaný stav, kde jedna nemoc zhoršuje druhou, a druhá zase ztěžuje léčbu první. Takové případy se v Česku nazývají duální diagnóza - a jejich počet roste každým rokem. Podle dat Ministerstva zdravotnictví z roku 2022 bylo v Česku diagnostikováno přes 28 500 takových případů. To je 18 % všech lidí, kteří se léčí pro závislost, a 12 % těch, kteří se léčí pro psychickou poruchu. A není to náhoda. Závislost a psychická nemoc se často doplňují - jako dva větve jednoho stromu, který se zhroutí, když se jedna větev přetrhne.
Co je duální diagnóza skutečně?
Duální diagnóza znamená, že někdo má současně dvě diagnózy: jednu z oblasti závislostí - třeba na alkoholu, drogách, gamblerství nebo jídle - a jednu psychickou poruchu, jako je deprese, schizofrenie, hraniční porucha osobnosti, úzkostná porucha nebo PTSD. To není jen „mám trochu depresi a piju trochu víno“. Je to hluboké, trvalé a často vzájemně se posilující propojení. Někdo s hraniční poruchou osobnosti může užívat methamfetamin, aby zastavil emocionální bolest. Ale látka zhoršuje jeho náladové výkyvy, zvyšuje agresivitu a způsobuje psychózy. A když se pak zastaví, depresivní propad je ještě silnější. Tak se to točí - a člověk se ocitne v pasti, ze které se nevydá s jednoduchou léčbou.
Nejčastější kombinace v Česku? Poruchy osobnosti spolu s drogovou nebo alkoholovou závislostí. Výzkum z Psychiatrické nemocnice Bohnice ukazuje, že u 72 % lidí s kombinovanou závislostí (např. alkohol + drogy) je přítomna výrazná porucha osobnosti. U hráčů je to 65 %, u drogových závislých 58 %. A to všechno bez toho, aby se někdo ptal, proč se to vlastně děje.
Proč standardní léčba selhává?
Když jde člověk do odvykacího centra, zaměří se na přestání užívat. Psycholog mu pomůže vyvinout strategie proti návratu, učí ho, jak vydržet touhu. Ale co když má při tom i silnou deprese, která ho tlačí do postele a nechce se mu vstávat? Co když mu léky na úzkostnou poruchu způsobují závratě, takže se bojí vycházet ven? Léky na závislost a léky na psychiku se často navzájem ruší. Některé antidepresivy mohou zhoršit touhu po alkoholu. Některé sedativa mohou být závislostní samy o sobě. A pokud se léčí jen závislost, psychická porucha zůstává neřešená - a člověk se vrátí k látce, protože je to jediné, co mu dává dočasnou úlevu.
Naopak, když se léčí jen psychická porucha - třeba pomocí léků a terapie - a závislost zůstává, látka ruší účinek léků. Některé drogy blokují příjem léků v mozku. Alkohol způsobuje narušení spánku, který je klíčový pro léčbu deprese. A tak se člověk ocitne v kruhu: „Piju, protože je mi špatně. Je mi špatně, protože piju.“
Co funguje? Integrovaná léčba
Nejúspěšnější přístup není „nejprve odvykám, pak se léčím“. Je to „odvykám a léčím se současně“. Tento model se nazývá integrovaná léčba. A v Česku ho provádí jen několik centrálních míst - nejznámější je oddělení č. 16 v Psychiatrické nemocnici Bohnice, které funguje od roku 2003.
Tady se léčba dělí do čtyř fází:
- Detoxikační fáze (7-14 dní) - pacient je pod dohledem, aby bezpečně přežil odvykání. Zároveň se začíná hodnotit jeho psychický stav. Nejde jen o to, aby přestal užívat. Musí se najít, co ho vlastně k užívání vedlo.
- Stabilizační fáze (4-6 týdnů) - zde se začíná farmakoterapie psychické poruchy. Léky jsou vybírány tak, aby nevyvolávaly touhu po látce. Například místo benzodiazepinů se používají jiné léky na úzkost. Cílem je, aby člověk mohl začít pracovat na svém problému - nejen přežívat.
- Intenzivní terapeutická fáze (8-12 týdnů) - kognitivně-behaviorální terapie, skupinová terapie, výuka relapsové prevence. Zde se lidé učí, jak rozpoznat své „způsoby, jak se cítí špatně“, a jak reagovat jinak než užíváním. Důležité je, že všichni v terapii mají podobné zkušenosti - není to jen „lidi s depresí“ nebo „lidi s alkoholem“. Je to skupina lidí, kteří mají obě věci.
- Transfér do ambulantní péče - po výpisu z nemocnice následuje minimálně šest měsíců pravidelných kontrol. Bez tohoto kroku se recidiva dostává na 78 %.
Výsledky? Po 12 měsících léčby se 45 % pacientů dostane do remise obou poruch. Když se léčí jen jedna z nich, je to jen 28 %. To je rozdíl, který může znamenat život nebo smrt.
Kdo léčí? Tým, ne jednotlivec
Neexistuje „léčitel závislosti“ nebo „léčitel deprese“. V integrované léčbě pracuje tým: psychiatr, adiktolog a klinický psycholog. A ti se musí během dne komunikovat. Psychiatr říká adiktologovi, jaké léky mohou zhoršit touhu. Adiktolog upozorňuje psychiatra, že pacient nebere léky, protože má halucinace. Psycholog ví, že pacient se chce přestat užívat, ale bojí se, že ho zase potlačí depresivní pocit. Bez této spolupráce je léčba jen kusy - a kusy nezachrání život.
Podle MUDr. Jana Nováka z Bohnic, který vede oddělení od roku 2010, těsná spolupráce mezi psychiatrem a adiktologem zvyšuje úspěšnost léčby o 32 %. To není jen „dobrá komunikace“. To je systém, který funguje jako hodiny - každý koloček musí sedět na svém místě.
Co pacienti říkají? Hlas z praxe
Na dotaznících z Bohnic pacienti hodnotili jednotlivé prvky léčby. Nejvýše ocenili:
- Individuální terapie s psychologem (4,7/5) - protože se cítili slyšeni, ne jako „případ“.
- Skupinová terapie s lidmi, kteří mají stejný problém (4,5/5) - protože už nebyli „divní“ nebo „zničení“.
- Pravidelná kontrola léků v krvi (4,3/5) - protože věděli, že léky fungují a nejsou jen „na papíře“.
A co je nejdůležitější? Podle 74 % pacientů klíčovým momentem bylo pochopení, že jejich závislost a psychická porucha jsou propojené. To není jen věda - je to osobní objev. Když člověk pochopí, že jeho „zloba“ není jen „zlý návyk“, ale důsledek PTSD, nebo že jeho „nemocná touha po jídle“ je vlastně způsob, jak zastavit bolest z dětství - změní se všechno.
Problémy, které nikdo neříká
Největší překážky? Čekání. Průměrně 14 týdnů čeká člověk na místo v programu. A když se konečně dostane, je často příliš pozdě - jeho zdraví je na dně, rodina ho opustila, práci už nemá. A pak přijde výpis z nemocnice. A co dál? 68 % pacientů říká, že největší překážkou udržení remise je nedostatek následné péče. V Česku je jen 12 specializovaných oddělení pro duální diagnózu. Společná kapacita: 350 lůžek. Potřeba? 850. To znamená, že tři z pěti lidí, kteří potřebují kompletní léčbu, ji nedostanou.
PhDr. Tomáš Svoboda z Českého rozhlasu říká: „63 % pacientů s duální diagnózou prochází pouze částečnou léčbou. A to zvyšuje riziko recidivy na 78 %. To není chyba pacienta. To je chyba systému.“
Cesta dopředu: Co se mění?
Naštěstí se něco děje. V roce 2023 byl spuštěn projekt DualCare, který má za cíl vytvořit standardizovaný protokol pro léčbu duální diagnózy. Měl by být implementován ve všech psychiatrických zařízeních do roku 2025. Pokud se podaří, úspěšnost léčby by mohla vzrůst o 25 % do roku 2026.
Ještě důležitější je vzdělávání. Více lékařů, psychologů a sociálních pracovníků musí pochopit, že závislost není jen „špatná volba“. A psychická porucha není jen „něco, co se dá zahodit léky“. Jsou to dva větve jednoho kořene. A když se jedna přetrhne, druhá se začne smršťovat.
Největší růst se týká nelátkových závislostí - jako hráčství nebo závislost na sociálních sítích - kombinovaných s poruchami osobnosti. To je nový trend. A české centra se musí připravit. Lidé nejsou jen „závislí na alkoholu“. Jsou „závislí na vyhledávání potvrzení“, „závislí na kontrolě“, „závislí na tom, aby se cítili něčím“.
Na konci dne je duální diagnóza největší výzvou, kterou má dnešní česká adiktologie. Ale také největší příležitostí - když se léčí správně, lidé se zase stanou lidmi. Ne pacienty. Ne případy. Ale lidmi, kteří znovu věří, že život může být jiný.